Contrairement aux idées populaires, il n’y a pas de dossier médical contenant toutes les données médicales (tests sanguins, radiographies, historique de rendez-vous…). Chaque patient dispose d’un dossier médical pour chaque fournisseur de soins qu’il a consulté.
Veuillez noter que vous avez la possibilité de consulter ou de recueillir votre dossier médical à tout moment sans avoir à vous justifier . De même, dans certaines situations, il est possible de consulter le dossier médical d’un membre de la famille. Attention, cela se fait dans le cadre d’une procédure réglementée.
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Remarque : Ne confondez pas le dossier médical d’un fournisseur de soins de santé avec le dossier médical partagé (DMP) géré par une assurance maladie qui peut être comparé à un dossier de santé en ligne. Il se développe au fil des mois dans les régions. Le n’est pas obligatoire et ne remplace en aucune circonstance le dossier médical.
Lisez dans cet article ce que contient votre dossier médical (informations accessibles ou confidentielles), comment le consulter et comment le récupérer.
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Plan de l'article
Quelles informations figurent dans un dossier médical ?
Au cours d’un cours de santé, il peut être nécessaire de passer des examens, de rencontrer différents professionnels de la santé ou de se rendre à l’hôpital. Toutes ces données sont enregistrées dans un dossier médical pour chaque professionnel que vous avez consulté (médecin, hôpital, clinique).
En effet, votre médecin traitant peut avoir besoin de faire un test sanguin, consulter un spécialiste ou même passer des examens supplémentaires (radio, scanner…). Dans ce cas, les informations médicales sont conservées par le professionnel qui effectue l’examen, et une copie des résultats est lui-même général transféré au médecin traitant. Cela permet à votre médecin d’avoir un historique complet de votre voyage et d’une meilleure gestion. Dans En cas d’hospitalisation, l’établissement crée également un dossier médical et contient toutes les informations relatives à votre séjour.
Liste des informations dans le dossier du patient :
- Rapports de consultation : Si vous êtes tenu d’effectuer un examen de santé gratuit offert par le CPAM, une copie des examens et des conseils de prévention sera envoyée à votre médecin traitant et sera incluse dans votre dossier médical. Si vous éprouvez des difficultés financières dans l’accès aux soins, découvrez la solidarité mutuelle en matière de santé
- Rapports sur les hospitalisations
- Les différents résultats des tests (tests sanguins, radio…)
- Échanges entre différents professionnels de la santé
Certaines informations dans le dossier médical sont Cependant, non disponible pour le patient ou par un membre de la famille :
- Renseignements non inclus dans les soins, comme le témoignage d’un parent
- Les notes enregistrées par le soignant ne sont pas considérées comme des documents de travail, mais des notes personnelles. Ces éléments ne sont pas essentiels pour la surveillance et la prise en charge des patients
Ce regroupement d’informations permet de meilleurs soins aux patients. Dans certains cas, comme déménager, prendre sa retraite ou obtenir des conseils médicaux, il est important de recueillir votre dossier médical pour poursuivre votre voyage en soins de santé. Cela permettra au nouveau fournisseur de soins de santé de connaître vos antécédents médicaux. Découvrez sur ce lien comment déclarer un nouveau médecin traitant.
Il convient de noter que le La carte vitale contient des données administratives concernant votre statut d’assuré, mais en aucun cas des informations médicales. Il permet au professionnel de vous identifier comme patient et de faciliter le remboursement de la consultation. En cas de perte d’une carte vitale, vous pouvez demander une nouvelle carte gratuitement.
Qui a accès au dossier médical (patient, famille…) ?
En tant que patient, vous avez toujours accès à votre dossier médical sans avoir à justifier votre demande. De même, dans certains cas, un tiers peut accéder au fichier.
Accès au dossier médical d’une personne vivante
Selon l’âge a plusieurs personnes la possibilité de récupérer (ou consulter) ses dossiers médicaux. Lorsque la personne est encore en vie, les personnes compétentes sont :
- Le patient lui-même âge (grand ou mineur)
- Les parents (ou le représentant légal) du mineur à condition que le mineur ne s’oppose pas à la fourniture d’informations médicales
- Le tuteur du patient si le patient est sous curatelle
- Traiter le médecin sur l’accord du patient
Accès aux dossiers médicaux lors du décès d’un être cher
Dans le contexte du décès, il est parfois important que les familles aient accès au dossier médical pour connaître les raisons du décès ou faire valoir leurs droits.
Personnes autorisées à pour recueillir les dossiers médicaux en cas de décès :
- Décès d’un adulte : Les bénéficiaires, le conjoint, le partenaire de Pacs, le partenaire. Soyez prudent, si le patient a exprimé le désir que son dossier médical ne soit pas consulté avant sa mort, il n’est pas possible de le réclamer.
- Décès d’un mineur : Le dossier peut être réclamé par les parents (ou le représentant légal) sauf si le patient mineur a exprimé le souhait que ses informations médicales ne soient pas fournies.
Point important : Pour exprimer que vous ne voulez pas que votre dossier médical soit consulté par une tierce personne autre que vous-même, cela doit être indiqué par écrit et que le poste est joint à votre dossier médical.
Comment restaurer un dossier médical : La procédure
Qu’ il s’agisse d’un médecin ou d’un établissement de santé (clinique ou hôpital), il est possible de vérifier votre dossier médical sur place ou d’en demander une copie. Dans tous les cas, faites votre demande par écrit.
Voici les étapes que vous devez suivre pour demander son dossier médical :
- Consultations sur place : Dans ce cas, vous devez contacter le fournisseur de soins de santé en question par écrit. Affichez un modèle sur ce lien. Vous serez informé par la suite des possibilités de consultation. Attention, une pièce d’identité est essentielle. Aucun frais ne sera facturé. Si vous souhaitez obtenir une copie des informations, des frais de traitement vous seront facturés.
- Demande de copie écrite : dans ce cas, envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception au prestataire de soins (médecin ou directeur de l’établissement de santé). Vous pouvez utiliser le modèle standard illustré ci-dessus. Attention, vous devez joindre une copie de votre pièce d’identité. Les frais de traitement (copie, impression des données sur CD…) et les frais d’expédition seront facturés.
- Restaurer le dossier médical d’un parent (en cas de décès, mineur ou pendant la tutelle) : Dans ce cas, la procédure est la même, mais vous devez joindre une copie du livre de famille (voir l’article sur « J’ai perdu ma brochure familiale » en cas d’urgence) ou une copie de la décision de nommer un tuteur.
- Cas particulier pour un patient en psychiatrie : Si vous êtes à l’hôpital sur une base légale ou par un tiers, vous avez accès à votre dossier patient. Le fournisseur de soins de santé peut demander la présence d’un médecin. Si vous refusez, c’est la Commission départementale des hôpitaux psychiatriques qui décide de communiquer ou non votre dossier.
Le professionnel ou l’établissement de santé dispose de 8 jours pour répondre si les dossiers médicaux les plus récents datent de moins de 5 ans. Sinon, le délai est de 2 mois.
Point important: Il est parfois conseillé d’être accompagné d’un médecin ou d’un parent pour consulter le dossier. Il ne s’agit pas d’une obligation (sauf pendant l’hospitalisation dans un centre psychiatrique) et ne peut justifier le refus de votre dossier médical.
Que faire à cas de refus d’accès au dossier médical : Recours
Selon l’institution de soins ou le professionnel dans lequel se trouve le dossier du patient, les remèdes en cas de refus de consulter le dossier diffèrent patient.
Voici les recours en cas de refus :
- Établissement de santé publique (hôpital, clinique et foyer pour personnes âgées) : appel à la Cada (Commission d’accès aux documents administratifs. Pour ce faire, envoyez une lettre indiquant les renseignements contenus dans votre dossier médical, ainsi que votre demande de consulter les dossiers médicaux et le refus qui vous a été communiqué.
- Établissement de santé privé : Dans ce cas, veuillez contacter directement la commission de l’établissement. S’il n’y a aucune conséquence de votre profession, veuillez contacter auprès de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS).
- Docteur libéral : Contactez le Collège des médecins à cette adresse https://www.conseil-national.medecin.fr/ ou cour de grand exemple.
- En cas d’hospitalisation en psychiatrie : La CDPH (Commission départementale d’hospitalisation psychiatrique) est sollicitée.
En l’absence de réponse à votre demande, il est possible de consulter la Commission nationale de l’informatique et des libertés (Commission nationale de l’informatique et des libertés) pour vous aider. Il agira à titre d’intermédiaire pour résoudre le différend.
